Имя * Кента	Второе имя -	Фамилия * Танака
Возраст * 30 лет	Дата рождения (дд/мм/гггг) * 15/05/1994	Адрес электронной почты (e-mail) * [email protected]
Номер телефона: (000-000-0000) * 421-054-7210

Ваша раса * Монголоидная раса

Текущий полный адрес проживания * США,город Доброград,улица бравери,дом 1

Текущий почтовый индекс * 45460

Шаг 1 из 2
Пункты, отмеченные (*) - обязательны к заполнению

В качестве предварительного условия для получения разрешения на поездку в качестве сопровождающего наблюдателя в автомобиле или автомобилях, управляемых любым офицером или лицом, нанятым Департаментом полиции Доброграда, я отказываюсь от любых претензий, которые я могу иметь к Департаменту полиции Доброграда и офицерам, агентам и сотрудникам Департамента полиции Добргограда за любой моральный или физический ущерб, включая телесные повреждения, ущерб имуществу или любые другие претензии, которые я могу получить в результате поездки в качестве сопровождающего наблюдателя. Я также обещаю, что прочитал и понимаю все правила программы "День с офицером".

Я согласен


Шаг 2 из 2