Кента Танака / 15.05.1994

1

ДЕПАРТАМЕНТ ПОЛИЦИИ ДОБРОГРАДА
ЗАЯВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ
"ДЕНЬ С ОФИЦЕРОМ"

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Имя *
Кента
Второе имя
-
Фамилия *
Танака
Возраст *
30 лет
Дата рождения (дд/мм/гггг) *
15/05/1994
Адрес электронной почты (e-mail) *
Номер телефона: (000-000-0000) *
421-054-7210
Ваша раса *
Монголоидная раса
Текущий полный адрес проживания *
США,город Доброград,улица бравери,дом 1
Текущий почтовый индекс *
45460





Шаг 1 из 2
Пункты, отмеченные (*) - обязательны к заполнению



СОГЛАШЕНИЕ
В качестве предварительного условия для получения разрешения на поездку в качестве сопровождающего наблюдателя в автомобиле или автомобилях, управляемых любым офицером или лицом, нанятым Департаментом полиции Доброграда, я отказываюсь от любых претензий, которые я могу иметь к Департаменту полиции Доброграда и офицерам, агентам и сотрудникам Департамента полиции Добргограда за любой моральный или физический ущерб, включая телесные повреждения, ущерб имуществу или любые другие претензии, которые я могу получить в результате поездки в качестве сопровождающего наблюдателя. Я также обещаю, что прочитал и понимаю все правила программы "День с офицером".

Я согласен


Шаг 2 из 2